Tal com jo ho veig, el principal problema ètic que tenim plantejat és com organitzar les nostres societats de manera que puguin arribar a viure al planeta els 9.000 o 10.000 milions de persones que sembla que existiran abans de finals de segle. I fer-ho en condicions de vida dignes, sense malmetre l’equilibri mediambiental actual i sense que es desfermin conflictes permanents pel control dels recursos naturals imprescindibles per les nostres vides: territori, aigua i energia. Aquest problema el podem enfrontar amb tècniques de pensament exclusivament econòmiques, històriques, filosòfiques o religioses, o bé, com jo prefereixo, fonamentant-les des del punt de vista científic. Tots els éssers vius som, en el nivell més físic i elemental de descripció, màquines tèrmiques regides per les lleis de la termodinàmica. És més, els nostres cossos i les nostres societats són sistemes dissipatius auto-organitzats que es mantenen vius gràcies a un flux permanent d’energia. És la visió de la vida popularitzada en diferents èpoques per Erwin Shrödinger, Ilya Prigogine i Per Bak, i la que millor explica l’aparició d’estructures complexes que es reprodueixen en un univers de matèria i energia. Les dues primeres lleis de la Termodinàmica són ben conegudes i poc discutides, però hi ha una tercera llei que, tot i no estar tan universalment acceptada, té molt sentit: les estructures dissipatives s’auto-organitzen de manera que maximitzen el flux d’energia que les travessa; és a dir, maximitzen la velocitat a la qual dissipen energia i produeixen entropia. Recentment, un astrofísic francès, François Roddier, ha publicat un interessant assaig termo-bio-sociològic, titulat Thermodynamique de l’evolution, que fa un viatge des del principi de l’univers fins a la globalització cultural dels nostres dies de la mà d’aquesta tercera llei, i que explicaria gairebé tots els fenòmens físics, biològics i socials que observem. Per exemple, l’auto-organització de l’Univers, l’aparició de la vida, l’evolució genètica darwiniana o l’emergència de la intel•ligència i la cultura. Aquest viatge el porta fins el que ell mateix considera una especulació sobre el futur de la humanitat, atès que l’evolució dels sistemes dissipatius auto-organitzats és essencialment impredictible, tot i que tenen una característica comuna: la formació de successius allaus d’esdeveniments, cada un dels quals té les propietats d’una bifurcació fractal. Aquests allaus segueixen la llei de Gutenberg-Richter, segons la qual la seva amplitud és inversament proporcional a la seva freqüència. Exemples d’aquests fenòmens són els allaus de neu, els terratrèmols o l’aparició de noves espècies biològiques, un fenomen que segueix la pauta que els biòlegs anomenen “equilibris punctuats”: llargs períodes amb canvis mínims, seguits d’un allau de noves espècies. I tot això, quina relació té amb l’ètica de la condició humana? Els dos darrers segles s’han caracteritzat per un creixement sense precedents de la població mundial i del benestar econòmic, la qual cosa provoca un esgotament ràpid dels recursos naturals i una afectació important del sistema climàtic planetari. La història de la humanitat que coneixem no representa, per tant, l’estat “normal” de les societats humanes, sinó que no és més que un estat transitori, provocat per l’allau d’esdeveniments que van seguir a la Revolució Industrial, ella mateixa un dels esdeveniments, junt amb l’aparició de l’agricultura al Neolític, de llarga amplitud i baixa freqüència, típics dels sistemes dissipatius auto-organitzats. Podem fer-nos dues preguntes: quant durarà aquest estat transitori? I, quin serà l’estat d’equilibri que pertocarà viure a la humanitat fins que torni a succeir un altre gran esdeveniment que ho capgiri tot plegat? L’informe del Club de Roma, els Límits del Creixement, ja ho va advertir a principis dels anys 1970. De seguir amb les taxes de creixement d’aquella dècada, la humanitat es col•lapsaria a la segona meitat del segle XXI. La seva proposta era reduir voluntàriament els consums, les desigualtats i el creixement de la població, i ningú els va fer cas perquè hem descobert que no podem reduir les desigualtats, ni protegir el mediambient, ni reduir la natalitat sense frenar el creixement econòmic, ja que estem en un món on competim per maximitzar la dissipació d’energia. L’única solució seria posar-nos tots d’acord per frenar col•lectivament el nostre creixement econòmic, però ens trobaríem amb el dilema del presoner. És per tant comprensible que cap govern assumeixi el risc de frenar el seu creixement individualment. Les coses haurien d’anar molt malament a nivell global i requeriria posar en qüestió tot el paradigma econòmic actual. Per quan n’estiguem convençuts, ja serà massa tard. Per tant, l’esfondrament de la nostra civilització sembla ineludible. Davant d’aquest dilema, quin hauria de ser un comportament ètic? Fins i tot, té sentit plantejar-nos el problema des de l’ètica? Són preguntes que em faig cada dia, després d’haver llegit el llibre de Roddier, tot intentant compaginar allò del pessimisme de la intel•ligència amb l’optimisme de la voluntat. Però malauradament encara no hi he trobat resposta.

La mobilitat ás la capacitat de traslladar i transportar persones i mercaderies d’un origen-destinació, essent un del pilars del desenvolupament econòmic i social del nostre temps. La mobilitat i els seus modes de transport són vistos tradicionalment com uns elements positius i dinamitzadors de la nostra societat. La mobilitat generadora de més desplaçaments, més ràpids, distants i segurs, el seu desenvolupament tecnològic (I+D+I), les seves infraestructures semblen no suficients fins i tot en època de crisi, en l’imaginari social. Demandes que malgrat tot generen la congestió, contaminació, estrés, el soroll, el cost, accidents… com a externalitats negatives a suportar pel conjunt dels ciutadans, si no ens plantegem nous paradigmes en el conjunt del sistema. La resposta a la necessitat de continuar planificant i gestionant la mobilitat, conscients dels seus efectes negatius, provoca un nou concepte de la mobilitat, la mobilitat sostenible, que a partir del reconeixement de la mobilitat com un dret ha de ser generadora d’una nova ètica normativa per tal de garantir més seguretat integral, salut, igualtat d’oportunitats i reducció de combustible i CO2 Mobilitat sostenible que a través de nous paradigmes i eines com la planificació urbanística concurrent, integral i transversal, de la gestió d’un mix dels diferents modes de transport, d’ una regulació normativa garantista però alhora congruent i proporcional, han d’aconseguir, al marge dels objectius específics de la planificació física i funcional, el canvi d’hàbits i de comportament per un ús més racional dels diferents modes de transports. Una nova ètica de comportament viari, que s’ha d’aconseguir mitjançant una integració i coherència entre els principis i les pràctiques, el que es coneix , per “buenos modales” avui en desús, i que fan referència a les maneres de ser i de fer coherents amb els principis que un diu creure. Per què una nova cultura ètica? Molts estudis avalen que “les barreres” per aconseguir una mobilitat sostenible és la falta de percepció en el comportament propi (principis i pràctiques), al no reconèixer la cooperació als danys comuns que els hàbits individuals produeixen. Percepció negativa que s’alimenta i justifica per polítiques dels governs, per exemple, de les polítiques de l’urbanisme de la difusió, baixa qualitat del transport públic, el seu cost, una Llei de Seguretat Viària “massa” punitiva (especialment en velocitat i alcoholèmia i drogues) que donen lloc a antigues i males pràctiques en l’ús del vehicle privat. També a l’associar l’estalvi i eficiència energètica amb una pèrdua de qualitat de vida, clara “barrera” social per l’aplicació de pautes de consum més raonables. Per una altra banda, l’existència d’una percepció positiva per l’acceptació de nous hàbits en l’ús de modes més sostenibles (bici, transport públic i taxi híbrid). A les limitacions de la llibertat d’elecció i ús, especialment en l’automòbil (zones 30, zones per a vianants, ordenació viària, etc..). Assimilació de noves càrregues econòmiques (peatges, zona blava-verda, aparcament, futura vinyeta, etc.) o un nou concepte de cost-ús (no al cotxe de propietat sinó de lloguer, cotxe compartit, etc) Aquestes reflexions posen en evidència la necessitat d’una ètica transversal en la planificació, gestió i formació de la mobilitat tant a nivell polític com econòmic, conceptual i social, però cal tenir en compte que la cultura ètica del comportament viari és patrimoni dels ciutadans, conceptes com l’espai d’un bé compartit, necessitats de codis i lleis, institucions i agents com a element fonamental de convivència, els mites de la llibertat, drets i deures, raons i emocions, joves grup de risc, conductor verd, educació generadora de civisme, etc. Són els elements que configuren la trilogia seguretat viària, ecologia i civisme. Es diu “que la manera de conduir és un reflex directe de la manera de viure”. Aquesta és la clau de volta de la nova cultura ètica de la mobilitat sostenible.

L’ ètica és un element clau en les nostres societats, i més encara quan aquestes estan en canvi permanent. El cervell humà no està ben dotat pels canvis. Desprès de 40.000 anys del que en podem dir humanitat, els canvis més importants han tingut lloc en els dos darrers segles. I tot i així, encara hi ha diferents velocitats de canvi en cada societat i en els diferents països del món. La salut, la malaltia i la mort han estat sempre elements de preocupació de les persones i les societats s’han organitzat per fer front a aquests reptes. En el curs dels darrers anys, les tecnologies han entrat amb força en els sistemes de salut i en la pràctica mèdica. En especial, la digitalització de la informació i de les dades transformen la pràctica clínica i, sobretot, tenen un gran potencial per tal que el ciutadà / pacient tingui un rol més actiu en la cura de la seva salut. La Professora Núria Terribas, en el seu article diu que “Majoritàriament, el ciutadà-usuari-pacient, titular de drets i també d’obligacions, transita de forma passiva pel sistema sanitari entomant totes aquestes maneres de fer perquè és conscient de la seva vulnerabilitat i que, en context de manca de salut, està a les mans dels professionals que l’atenen”. Per complementar aquest excel•lent article de la Professora Terribas, voldria assenyalar els reptes ètics que ens plantegen les noves tecnologies, però des del punt de vista com aquestes poden ajudar a empoderar el ciutadà/pacient a millorar la seva salut i qualitat de vida. La pregunta és : si hi ha solucions tecnològiques disponibles que poden millorar la salut i el benestar i no s’ implementen, estem davant d’un problema ètic? No es tracta de l’ ètica en les intervencions clíniques, que és tot un món, sinó de l’ètica per tal que el ciutadà/pacient pugui deixar de ser “passiu”. Prevenció de la salut Les evidències clíniques en la prevenció són cada cop més abundants i tenen més importància per mantenir-se sa. Hi ha tot un seguit de malalties que es poden evitar, o almenys ajornar la seva aparició si la persona té l’oportunitat de seguir un estil de vida adequat. El repte és com aquestes evidències es comuniquen de forma adequada a la ciutadania, per tal de possibilitar l’establiment de conductes sanes i, en el seu cas, fer els canvis d’ hàbits adequats. Diagnòstic El diagnòstic és un element cabdal que té una gran implicació en la vida d’un pacient. Un cop realitzat, el repte és com es comunica al pacient de forma que en sigui conscient i pugui actuar en conseqüència. També com pot obtenir informació complementària i validada clínicament. Tractament En determinades malalties hi ha diferent possibilitats a l’hora de prescriure un tractament. Sense cap dubte la informació és vital per tal que el pacient pugui decidir amb criteri. També saber els resultats d’un tractament en casos similars. Monitorització i seguiment Amb l’augment de malalties cròniques, el seguiment i la monitorització de les constants vitals dels pacients és fonamental. El repte és com aquesta monitorització és accessible a totes a aquelles persones que ho necessiten i que, per descomptat, hi estant d’ acord. El seguiment/acompanyament dels pacients des de la vessant social és cada cop més necessària, en especial en persones grans que viuen soles, amb una coordinació eficaç entre serveis socials i serveis de salut. Quin rol poden tenir les tecnologies digitals? Aquests reptes es poden superar a partir de nous procediments i processos de les organitzacions socials i de salut ens els quals la tecnologia ha de ser un element facilitador. El pacient/ciutadà ha de poder accedir a la informació i les dades de la seva salut, ha de disposar d’evidències per cuidar-se, tenir qualitat de vida i ha de poder decidir en cada moment el que cregui més adequat. Estem davant d’un nou paradigma, el de la connectivitat, on gràcies a tecnologies com els mòbils i les tabletes es permet accés ràpid a la informació per comparar, aprendre i decidir sense que importi on és la persona/pacient. Però cal anar en compte, per tal d’evitar una divisió en la nostra societat, una escletxa entre aquelles persones que tenen mitjans o recursos i aquelles que pel seu nivell econòmic no podran gaudir dels avantatges de la salut digital. Però la tecnologia digital en si mateixa també suposa un seguit de qüestions ètiques: • La protecció de les dades personals de salut. • La identificació amb seguretat de la persona que accedeix a les seves dades de salut o estableix comunicació per via digital amb el seu metge o infermera. • En els casos de persones grans dependents o persones discapacitades, qui pot tenir dret a accedir a les dades personals del pacient? • Pel que fa als instruments de control de constants i els utilitzats pel seguiment de dietes, com es garanteix la confidencialitat de la informació? • Com es pot aconseguir que la multitud de dades de les històries clíniques electròniques puguin ser útils per a la recerca sense trencar la confidencialitat d’ aquestes dades? Encara hi ha moltes qüestions per resoldre. Mentrestant, em permeto citar a Jürgen Habermas: “Por otra parte, la calidad de una vida en común no se mide solo por el grado de solidaridad y el nivel de bienestar, sino también por el grado en que en el interés general se contemplan equilibradamente y por igual los intereses de cada individuo” ( Escritos sobre moralidad y eticidad. P.113. Paidos 1991).

Fa unes setmanes la Dra. Granados ens parlava d’ètica i noves tecnologies per a la salut, apel.lant a la transparència i al rigor per resoldre conflictes d’eficència vs equitat i sostenibilitat. Aquesta seria una vessant d’innegable actualitat, especialment també en el present context de crisi que ens ha fet reflexionar a fons sobre el principi de justícia en salut i repensar allò que anomenem “estat del benestar” i que hem forjat sobre un model de salut pública i universal que ara s’està qüestionant. També cal, però, analitzar quins són els comportaments ètics en el context personal de la salut, quan ens referim a l’individu concret, al seu procés de malaltia i a l’atenció que espera rebre per part dels professionals i les institucions que l’acullen. La medicina en els darrers 60 anys ha evolucionat molt més que en tota la seva història, no només en el coneixement de les malalties i els seus possibles tractaments sinó també i molt especialment en les eines que disposa per a fer-hi front (noves teràpies i proves diagnòstiques, prevenció, farmacologia, tècniques de suport vital, incorporació de les noves tecnologies al tractament de la informació, etc). Aquests avenços ens han portat a una medicina superespecialitzada que sovint ha prioritzat l’eficàcia però també ha suposat “l’atomització” de l’usuari, que és vist i tractat com un seguit de patologies o dificultats a superar, lluny d’una visió global com a persona, en el conjunt de les seves necessitats bio-psico-socials i sense una correcta coordinació i atenció. A aquest fenòmen hi ha contribuït també la pèrdua de valors professionals i mancances essencials en la formació de les noves generacions, especialment de metges, per a qui els temes d’ètica i bioètica de la praxis professional són força aliens i desconeguts. El que sí hem incorporat en l’assistència és el compliment dels requeriments legals, imposats per la norma sota el risc de sancions, tals com l’obligació de complir amb el deure d’informació i especialment el consentiment informat, o el deure de protecció de dades personals. Amb tot, el rerefons ètic d’aquestes obligacions, que són el respecte a l’autonomia de la persona per a prendre decisions responsables i el deure de protegir la seva intimitat i confidencialitat, es perd en els aspectes purament formals, que alhora hem convertit en ítems avaluables de qualitat de l’assistència, merament quantitatius i no qualitatius (compliment numèric del consentiment signat en les històries clíniques o grau d’implementació de sistemes de protecció de dades en els fitxers electrònics). Si s’informa adequadament a la persona, si tenim actituds respectuoses amb la intimitat de la persona, més enllà del registres, etc., això ni interessa analitzar-ho ni ningú vetlla per a que sigui respectat. Majoritàriament, el ciutadà-usuari-pacient, titular de drets i també obligacions, transita de forma passiva pel sistema sanitari entomant totes aquestes maneres de fer perquè és conscient de la seva vulnerabilitat i que, en context de manca de salut, està a les mans dels professionals que l’atenen. Tot i que aquesta és encara una realitat en els nostres hospitals i centres de salut, cal ser conscients com a societat que no és el desitjable i que les noves generacions, més informades i formades, seran molt més exigents dels seus drets en salut i per tant obligaran a revisar actituds i aptituds dels professionals i de les institucions prestadores dels serveis. El tomb important a fer, però, no hauria de venir donat per una major exigència ciutadana, que també, sinó per una major consciència ètica dels deures professionals i d’aquells que tenen la responsabilitat sobre ells (des de les instàncies administratives que sovint imposen criteris no prou respectuosos pel pacient, passant pels gerents hospitalaris i comandaments de qui depenen criteris interns de funcionament i gestió, fins al professional en la seva pròpia consulta o àmbit d’atenció a la persona). Som en un moment en que els nous avenços tecnològics i biomèdics estan liderant el sector sanitari, amb voluntat de fer-lo més eficient i eficaç davant la malaltia o en la prevenció d’aquesta. Seria bo, també, que aquest lideratge anés acompanyat per criteris ètics adients, que permetin integrar el coneixement de forma respectuosa amb la dignitat de la persona i els seus drets, d’altra banda àmpliament reconeguts en el marc legal nacional i internacional. En aquesta tasca, la bioètica hi té un paper fonamental i molt viu al nostre país, que hem de preservar i posar-lo en valor!