Publicacions d'Amics del País
Entrevista al Dr. Álvaro Pascual-Leone
No hem de perdre l'oportunitat d'extreure coneixements que siguin útils per al futur.
- Amics del País
- Entrevistes
- Data: 04/02/2022
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El 4 de febrer de 2022, el president de la comissió de Salut d'Amics del País, el Dr. Antoni Guerrero, va entrevistar un dels màxims especialistes en salut cerebral, el Dr. Álvaro Pascual-Leone, catedràtic de Neurologia a Harvard i director de l'Institut Guttman. El Dr. Pascual-Leone va repassar alguns dels principals efectes de la Covid19 sobre el sistema nerviós central, sobre els malalts crònics amb patologies degeneratives i, finalment, va assenyalar la importància d'obtenir aprenentatges de la situació viscuda per tal de prevenir els efectes més adversos en possibles situacions similars futures.
Antoni Guerrero (AG): Avui ens acompanya el Dr. Álvaro Pascual-Leone per parlar de la seva càtedra sobre els efectes de la pandèmia en la salut cerebral. El Dr. Pascual-Leone és un dels màxims especialistes en salut cerebral, catedràtic de Neurologia a Harvard i director a l'Institut Guttman. La primera pregunta no és tant de caire científic, sinó vivencial. Com ha estat la teva experiència personal, des dels EUA, durant aquesta pandèmia?
Álvaro Pascual-Leone (APL): Ha sido un año (o más de un año) complicado por muchas cosas. En primer lugar, porque ante una situación como esta no se puede anticipar y, por tanto, las normativas, reglamentos y directrices iniciales tienden siempre a ser excesivamente protectoras. Por lo tanto, de un día para otro, de venir mensualmente a Barcelona, no pude viajar ni salir de Harvard. Resultó un cierre radical, un aislamiento muy grande. Surgió la necesidad de cambiar la manera de hacer las cosas para poder seguir trabajando, la incertidumbre a nivel personal de pensar qué iba a pasar con los hijos y el resto de la familia. Afortunadamente, nosotros hemos estado bien. Pero el sufrimiento causado por la Covid en mucha gente es tremendo y el impacto que ha tenido la pandemia sobre enfermedades previas a la Covid también ha sido muy grande. Además, como médico, querer mantener la calidad de la asistencia, aún sabiendo el riesgo a que nos exponíamos y exponíamos a la familia, también ha sido un factor de preocupación.
Además, ahora también me cuestiono si el planteamiento inicial de ¿cuándo se va acabar? - con la expectativa que es una pandemia que va a desaparecer - fue equivocado y nos tendríamos que haber planteado antes que la Covid es una endemia, que se va a quedar y que tendremos que aprender a convivir con esa realidad. Ha sido y continúa siendo un ejemplo de cómo de rápida y, al mismo tiempo, cómo de lenta ha sido nuestra capacidad individual y social de responder a lo inesperado. Y te das cuenta de la enorme capacidad que hay de respuesta y de los avances que se hacen, pero lo mal que se nos da el decir 'esto no lo sabemos' y explicar a la gente los vacíos de conocimiento y aceptarlos como algo en lo que tenemos que navegar juntos.
“Lo que muestra de forma muy clara y radical la pandemia es la importancia de líderes que sepan trasladar una visión y engarzar a la gente a seguir esa visión con aceptación constructiva, no con fe ciega”
AG: ¿Has visto diferencias notables en relación a la capacidad de afrontar la situación entre Estados Unidos y Europa?
APL: Sí, creo que hay muchas diferencias. No sólo entre EUA y Europa, sino diferencias mucho más locales; diferencias entre distintos estados de EUA y, en Europa, diferencias entre distintas regiones dentro de un mismo país. Creo que lo que muestra de forma muy clara y radical la pandemia es la importancia del liderazgo del que hablé en el 2019 aquí en Amics del País, la importancia de líderes que sepan trasladar una visión y engarzar a la gente a seguir esa visión con aceptación constructiva, no con fe ciega. Los ejemplos que tenemos en la respuesta a la pandemia creo que ilustran lo bien que responde el pueblo y la ciudadanía a un liderazgo constructivo, que empodere a la gente a entender por qué debe de actuar de una cierta manera, en oposición al intento de directrices obligatorias que generan rechazo. En este sentido, hay diferencias muy locales. En la zona de Boston, hay diferencias entre ciudades y pueblos.
Más a nivel global, la respuesta en EUA ha sido muy, muy polarizada por razones políticas, con promesas en el contexto electoral muy polarizantes, que han creado tensiones en los discursos y que se han traducido mal en la aceptación de políticas de salud pública. Pero al mismo tiempo, la capacidad de respuesta del sistema sanitario en EUA ha sido mejor que en Europa. El riesgo a que la gente no pudiera tener acceso al tratamiento médico ha sido menor que en Europa.
AG: A mí me llamó la atención ver al cirujano general de los EUA, el máximo jefe de sanidad del Ejército, en un vídeo explicando cómo fabricarse una mascarilla doméstica con unas gomas y una camiseta, en un contexto en el que no había mascarillas para toda la población. Me pareció fantástico como ejemplo de solidaridad y liderazgo intelectual.
APL: Es cierto. Pero, por otra parte, una camiseta nunca te va a aislar realmente. Te hará sentir que estás haciendo algo, lo cual es bueno, y algo te va a proteger, pero (la camiseta) te protege de una forma ínfima. Creo que de nuevo vuelve a ser un poco el ejemplo de la respuesta rápida y excesivamente guiada por las ganas de asegurar o tranquilizar a la gente y asegurar que la situación está controlada cuando, en realidad, no lo está. En vez de esto, quizás si se hubiera explicado a la gente que no sabemos lo que está pasando, que esto es lo que hacemos para intentar entenderlo y, de momento, que esto es lo que podemos hacer, la gente hubiera entendido mejor la situación y hubiera sido más partícipe.
AG: Y a nivel de la afectación del virus sobre el sistema nervioso central ¿qué nos puedes explicar?
APL: Uno de los primeros síntomas que se reconocieron como tal, y que es bastante notable desde el punto de vista de una infección vírica en el sistema nervioso, es el desarrollo de la anosmia. La evidencia de que realmente hay una infección neurotrópica que entra en el sistema nervioso central es algo que sabemos. Si éste es el factor patogenético primario de la enfermedad o no es otra cosa. Pero que el virus tiene esa capacidad y que entra en el sistema nervioso primario está claro desde el principio, desde el punto de vista de los síntomas que presentaba, al menos, alguna gente.
Creo que es parte de la lección, que nos cuesta aceptar pero que es importante, que el diseño estadístico tradicional es un nivel de análisis distinto del caso individual. Es decir, si hay una persona, a la cual le puedes hacer la autopsia, que tenga partículas del virus en el sistema nervioso central, es posible que el virus entre en el sistema nervioso central. Esto abre la puerta a los posibles efectos a largo plazo de haber sido expuesto al virus.
Pero esta no es toda la historia. También hay una expectativa de miedo, de reacción funcional del sistema nervioso, de respuesta del sistema nervioso central a una infección más general que a su vez altera el funcionamiento del sistema nervioso. Entonces, parte de las cosas que se describen como efecto de la infección directa al sistema nervioso central, probablemente, no es efecto directo de la infección del sistema nervioso central, sino que es una manifestación de la alteración funcional causada en el sistema nervioso central por toda una serie de factores. No es que el virus haya entrado en el cerebro, es que si tú sabes que tu mujer está enferma y te preocupas por tus hijos y por el impacto financiero sobre tu empresa y el miedo que todo esto supone y la incertidumbre de lo que va a pasar, etc, esto supone un estresante enorme de nuestro sistema nervioso central que, además, puede estar afectado por la infección misma.
Entonces, creo que parte de la cuestión de patofisiología de cuál es la causa de la alteración neurológica o de salud mental que da lugar la pandemia es compleja porque hay muchos factores que influyen, no sólo el virus que entra en el sistema neurológico central. Sin que esto pase, puede haber muchos efectos. Y esto es de lo que nos estamos dando cuenta. El impacto sobre la función cerebral, la salud mental y el funcionamiento neurológico es enorme. No sólo por el neurotropismo del virus, sino por todos los correlatos que tienen que ver con las circunstancias de la pandemia en si misma
AG: Este síntoma tan frecuente de la neblina cerebral, esta dificultad para gestionar correctamente el pensamiento, ¿es debido a esta afectación general?
APL: Yo creo que en parte es fruto de esta afectación general, pero en parte es fruto, desde un punto de vista más conceptual, de cosas más concretas que tienen que ver con el efecto nocebo y placebo. Recientemente, el grupo de Harvard publicó que los efectos secundarios de la vacuna, en gran medida, son manifestaciones del miedo de la persona a los efectos secundarios de la vacuna. O sea, puro nocebo, expectativa negativa. Esto no es sorprendente. Esto ilustra la enorme capacidad de nuestro sistema nervioso central para ayudarnos a ponernos mejor pero también para ayudar a ponernos enfermos (entre comillas). Creo que parte de lo que estamos viendo como consecuencias, incluso como consecuencias a largo plazo del funcionamiento del sistema nervioso central después de la Covid, con infección o simplemente con la pandemia, son manifestaciones de esas alteraciones reales, no ficticias, reales multifactoriales. A la postre, manifestaciones de un fallo de la capacidad del sistema nervioso de sobrellevar un estrés crónico, que es lo que es la pandemia. Esto se puede acentuar aún más si tienes una infección que daña ciertos circuitos, ciertos sustratos.
“Una de las mayores víctimas de la pandemia son las personas con enfermedades crónicas”
AG: Se ha hablado mucho del efecto de la pandemia sobre la población general, pero ¿cuál ha sido el efecto desestabilizador de la infección en las personas con enfermedades mentales previas?
APL: Una de las mayores víctimas de la pandemia son las personas con enfermedades crónicas en general porque la atención médica está siendo desviada por la atención aguda del virus, porque el cuidado médico está afectado por la sobrecarga del sistema y porque, además, el insulto que supone la infección o el estrés de la pandemia altera el sistema nervioso central aún más en alguien que ya tiene una alteración. Porque la capacidad de reserva del cerebro está alterada. Entonces, a nivel de salud mental, a nivel de enfermedades neurológicas, a nivel de demencia, lo que estamos viendo es un augmento de discapacidad tremenda.
Hay un síndrome que describió un profesor francés, Capgras, que es algo que conocemos pero que es raro de ver. Es una ilusión en la que el enfermo no es capaz de reconocer como real a alguien que conoce bien. En el caso original, una señora pensaba que su marido era un impostor. Es el también conocido como síndrome del impostor. Yo había visto este síndrome en mi carrera, únicamente, dos veces, pero durante la pandemia de Covid ya lo he visto once veces en enfermos con demencia y enfermedades subyacentes que desarrollan un síndrome de Capgras. ¿Por qué? Porque hay detalles reales que han cambiado, que no entroncan con la memoria de las personas. Como, por ejemplo, una paciente que me dijo que su marido no podía ser su marido porque 'su marido no está nunca en casa'. Esa realidad no entronca con la memoria de la mujer, y la alteración subyacente de demencia le hace difícil el entablar la lógica y recordar que hay una pandemia y que su marido no puede salir a la calle. Entonces, el sistema nervioso descompensa dando lugar a síndromes que, normalmente, son muy raros y que ahora, por las circunstancias, se promocionan.
Este aumento de síndromes lo estamos viendo en depresiones, en aumentos de suicidio, en la soledad de los niños, en alteraciones de relaciones sociales, en niños que no han jugado tanto como deberían y que son excesivamente cercanos a sus padres y que tienen miedo a relacionarse con otros niños y otros adultos porque no han tenido la oportunidad de aprenderlo. Yo creo que vamos a ver consecuencias de todo esto muy a largo plazo y durante mucho tiempo.
AG: ¿En este sentido, la epidemia va a dejar huella en la genética y la epigenética?
APL: Nuestro estilo de vida, nuestras experiencias, nuestra realidad cotidiana modifica y deja huella porque hace que la producción de nuestros genes cambie de manera que lo traspasemos a nuestras generaciones futuras. Estos cambios epigenéticos - sin duda aprenderemos mucho sobre ellos en los próximos años - van a tener una consecuencia muy muy grande para las generaciones actuales y, por esta traslación de factores epigenéticos, para las generaciones futuras.
AG: ¿Girando la mirada hacia atrás, qué analogías y diferencias ves respecto a la gripe española de 1918? Fue en el contexto de la primera Guerra Mundial, había habido una desgracia muy importante con factores postraumáticos derivados de la guerra.
APL: En muchos aspectos hay muchas similitudes y, en este sentido, hablar de una pandemia ahora como si fuera la primera vez en la historia de la humanidad es absurdo. Ni es la primera pandemia ni va a ser la última. Pero sí que es una pandemia distinta. Porque tenemos una movilidad inconcebible y la capacidad de saber lo que está pasando en otro lugar también es mucho mayor. Con lo cual, el beneficio del conocimiento es mucho mayor. Estados Unidos se benefició en la respuesta sanitaria del hecho de que Italia y España y Europa fueran por delante en la ola de la Covid. Esto dio tiempo a Estados Unidos para preparar la respuesta. Es decir, el conocimiento da tiempo en la respuesta, pero también te llega mucho antes la pandemia. Yo creo que hay similitudes que son obvias, pero al mismo tiempo hay unas circunstancias que hacen que el impacto sea mucho mayor. Para bien y para mal. Porque también existe ahora la posibilidad de ofrecer apoyo y estar conectado de una manera, de nuevo, impensable hace muy poco. O sea, la capacidad de relacionarse con gente por telecomunicaciones es espectacular.
AG: ¿Qué papel han jugado los medios de comunicación y las redes sociales?
APL: Yo creo que la tecnología en general y los medios en particular permiten mantenernos conectados, distribuir la información y, al mismo tiempo, ponen una enorme responsabilidad sobre ellos de infundir información que sea real. Y hemos visto que este no ha sido el caso, por falta de responsabilidad ética de las instituciones de los medios, pero también porque los individuos, en expresión de su propio miedo, han aumentado el estallido. Hay mucho conocimiento aparente que son anécdotas salidas de contexto y desvirtuadas. Pero hay también la oportunidad de usar los medios y las conexiones de una forma constructiva. Y creo que hemos visto algunos ejemplos positivos.
“El impacto sobre la gente mayor ha sido enorme por su vivencia de miedo para aquellos que quieren, pero también por su sensación de aislamiento”
AG: Nos decía el catedrático Villena de la Universitat Autònoma de Barcelona el pasado noviembre, que esta experiencia nos había dado una lección de humildad intelectual. Nos creíamos que éramos el top de la pirámide y resulta que no, que los microrganismos son los que realmente dominan la tierra. También hablaba que la edad te daba una perspectiva mayor que la juventud. ¿Cómo ha afectado, por niveles de edad, la epidemia?
APL: Es cierto que situaciones donde es obvia la limitación del conocimiento por parte de las organizaciones, de las culturas y de las instituciones humanas deben llevar a una vivencia de humildad. Pero no estoy seguro de que esto sea una cuestión jerárquica. Somos mucho más interdependientes y menos jerárquicos de lo que pensamos. Pero a postre somos consecuencia y causa de juegos que no controlamos a nivel biológico y a nivel mundial. Esta perspectiva cambia con la edad y somos más conscientes de ello, yo creo, la gente mayor. La gente mayor somos más conscientes de la incertidumbre vital, de esa levedad de la existencia donde cualquier cosita - un microbio que no ves - puede cambiar completamente el mundo. Esto es lo de Nassim Taleb de El cisne negro: tienes que ver uno, y cuando ves uno, ya sabes que existe. Es raro, sí, pero ocurre. Cuanto más vives, más oportunidades hay de ver eventos de esta naturaleza. Creo que, en este sentido, la posibilidad de aceptar la pandemia como lo que es, como una realidad que no vas a cambiar, es mayor en gente mayor. Pero al mismo tiempo, esta gente también tiene mayor riesgo de enfermar, mayor riesgo de sufrir las consecuencias negativas de la soledad, tiene mayor dependencia del contacto social, etc. Porque el impacto sobre la gente mayor, en lo referente a lo que yo me dedico clínicamente, ha sido enorme por su vivencia de miedo para aquellos que quieren, pero también por su sensación de aislamiento y de falta de poder hacer y de aceptación al mismo tiempo.
AG: Has hablado de un aumento del riesgo de padecer ciertas enfermedades neurodegenerativas. ¿Qué sabemos sobre ello?
APL: Un aumento de la enfermedad misma no hay. Lo que es importante es que, cuando pensamos en enfermedades neurodegenerativas, no estamos realmente contabilizando la presencia de la enfermedad, sino su manifestación clínica. En este sentido, en el caso del Alzheimer, por ejemplo, 1 de cada 4 enfermos con la enfermedad de Alzheimer no desarrolla demencia. Tiene la enfermedad, pero no desarrolla demencia. ¿Por qué? Porque la capacidad de reserva del cerebro de sobrellevar la patología es suficiente para mantenerla en función. Esta capacidad se ve mermada, la resiliencia cerebral se ve afectada, por ejemplo, por situaciones como la pandemia y la incertidumbre. No la infección, sino todo el fandango que supone la pandemia. En esas circunstancias, el número de enfermos con Alzheimer no tiene que aumentar, pero lo probable es que aumente el número de aquellos que manifiestan la enfermedad, porque se merma la capacidad de reserva de todos nosotros. Entonces, lo que encontramos es que hay más gente con un grado de discapacidad mayor en presencia de una enfermedad. Yo creo que este es el gran impacto sobre enfermedades neurodegenerativas y sobre salud cerebral y salud mental que estamos viendo. No es que haya más gente con estas enfermedades, sino que es que hay menos capacidad de todos nuestros cerebros de sobrellevar las enfermedades - si existen - porque el cerebro está ocupado en sobrellevar el estrés tremendo y el impacto nocivo de una situación que es muy complicada para este órgano.
AG: ¿En qué proyectos de investigación estás participando en estos momentos?
APL: Una parte importante del proyecto de investigación que hacemos es, precisamente, entender cuáles son los factores individuales que promueven la resiliencia cerebral. O sea, qué hacen los cerebros que mejor sobrellevan situaciones imprevistas como la pandemia de la Covid19. Es cierto que la pandemia tiene efectos negativos sobre la salud mental, tal y como hemos dicho, pero no es cierto que todos y cada uno de los ciudadanos estén peor. Algunas personas no están siendo afectadas o, incluso, están mejor de lo que estaban. Es decir, hay diferencias en el impacto. Y hay diferencias en el impacto, en parte genéticas y de predisposición, pero en parte también por la capacidad del cerebro de cada una de esas personas de poner en marcha mecanismos que promuevan la resiliencia cerebral, la capacidad de sobrellevar un imprevisto tan notable como la Covid19. En este sentido, no es distinta esta capacidad de lo que ocurre cuando uno tiene Alzheimer o tiene cáncer o se le muere un padre. Es el mismo fundamento neurobiológico pero puesto a test total por una situación muy extrema. Y nosotros lo que estamos intentado es entender cuáles son estos mecanismos y, sobre todo, entenderlos para poder fomentarlos. En Boston, en el centro de mayores del Marcus Institute, estamos mirando específicamente estos mecanismos con relación a healthy aging, es decir, cómo se traducen estos mecanismos en tener un envejecimiento saludable, un envejecimiento que acepte los imprevistos de la vida. Y también aprender las lecciones de los mayores para poderlas trasladar a los menos mayores, cuando realmente deberíamos empezarlas a aprender, a los 15, 20, 30 años, …
AG: Quisiera trasladarte una pregunta que ha planteado uno de nuestros socios. ¿Después de haber tenido que modificar nuestros patrones de comportamiento, será posible recuperar nuestras costumbres anteriores a la pandemia una vez todo esto acabe? En caso afirmativo, ¿costará mucho tiempo, teniendo en cuenta el gran estrés que hemos vivido?
APL: Yo creo que aquello de que “no se puede desbatir el huevo batido” es particularmente aplicable al sistema nervioso humano o de cualquier otro animal. Es decir, no puedes desandar el camino andado. Esto es lo de Machado. Con lo cual, el planteamiento de la gente cuando dice 'queremos volver donde estábamos antes' es imposible. No vamos a poder volver y es bueno que no podamos volver. Creo que el reto es cómo, con los cambios que van a tener lugar, crear una situación que fomente una situación de salud, de bienestar y de sosiego para poder afrontar mejor los retos futuros que nos va a plantear la vida, que seguro que van a ocurrir (las próximas pandemias o lo que sea). Creo que, desde el punto de vista individual pero también social, si nos olvidamos de lo que estamos viviendo, será una oportunidad perdida y, en este sentido, una tragedia.
“Lo que estamos viendo es que esta vivencia de pertenecer al grupo está rompiéndose y, con eso, la vivencia de solitud augmenta, y augmenta más que antes porque la gente está más aislada”
AG: ¿Hay otro aspecto positivo, además de abordar sobre la resiliencia cerebral, del aprendizaje que supone esta experiencia vital que está siendo la pandemia?
APL: Yo creo que una de las cosas que más nos llamaron la atención inicialmente es que, con el confinamiento, la expectativa que todos teníamos es que el impacto iba a ser tremendo en términos de promoción negativa de soledad, pero, paradójicamente, fue lo contrario. Es decir, la respuesta a nivel individual, gracias al planteamiento social, provocó una vivencia de sentirse más unido. Eso dio lugar a los aplausos al personal sanitario, a reconocer su dedicación, también surgieron las relaciones de apoyo entre vecinos, etc. El resultado fue, paradójicamente, una reducción de uno de los grandes retos que tiene la sociedad actual, la vivencia del individuo de sentirse solo. En este sentido, el identificar al enemigo inesperado de la pandemia fue algo positivo. ¿Cómo hacer para mantener esta lección positiva a lo largo del tiempo? Es un reto que aún no hemos descubierto. Y ahora, lo que estamos viendo es que esta vivencia de pertenecer al grupo está rompiéndose y, con eso, la vivencia de solitud augmenta, y augmenta más que antes porque la gente está más aislada. Pero ilustra la posibilidad de tener estrategias o desarrollar estrategias a nivel social que promuevan la vivencia de sentirse unido a los otros, que es algo muy positivo para el sistema nervioso central.
La otra cosa positiva que vale la pena destacar, tanto a nivel psicológico como cerebral, es una vivencia de sesgo de optimismo. La gente tiene una vivencia del impacto negativo de la pandemia muy grande a nivel global, pero la percepción de riesgo para uno mismo no es tan intensa. Esto es un dervirtuamiento de la realidad objetiva. Esto es bueno porque da lugar a una actitud más constructiva frente a una realidad negativa y promueve las autogénesis y el bienestar. Pero, al mismo tiempo, también es malo porque uno se hace irracional respecto a su falta de riesgo personal, hecho que puede llevarle a situaciones de aumento del riesgo para uno mismo y para su entorno.
Tú me preguntabas por la relación de la pandemia de Covid19 con las anteriores pandemias, sobre todo con la pandemia de gripe española. Una de las cosas que publicó Science en 1919, cuando ya se acababa la pandemia de gripe, fue la importancia de sacar enseñanzas en la actualidad para prevenir posibles situaciones similares en el futuro. Destacaba una serie de acciones a tener en cuenta para que aquello no volviera a pasar. Leyéndolo ahora, pienso que hubiera estado bien haberlas aplicado, pero no se hizo. Ahora estamos afrontándonos a los mismos problemas que entonces. Parte de la lección, y de la posibilidad de transmisión de datos, es no dejar perder la oportunidad de extraer conocimientos que valgan la pena para un futuro. Si conseguimos esto, quizás el sufrimiento de tanta gente, por lo menos, sirva para algo.
AG: Confiemos en no tropezar con la misma piedra. Gracias por tu tiempo y tu conocimiento.